事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE61F1C6DDF558EAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による血管穿刺の介助をおこなった。血管確保後ベッドサイドに準備されている隣の患者の点滴チューブを確認が不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4CC445ADF4799B9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2 14:43 CF前処置の処方が発行された。検査2、3日前に内服するピコスルファート錠2.5mgは1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844F67EDBABA77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2C730BA10ABACCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院はオーダリング、電子カルテではなく外来処方は碁盤目状になった表に縦に薬品名、横に処方日と処方日数を書くよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1D7D1B56DA15669
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法室でエルプラットの点滴中、トイレ歩行後確認すると血液の逆流がなく、針先周囲の疼痛、軽度の発赤があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF469ED9DC8BCDB90
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラリスロマイシン錠200mgを処方すべきところクラリスロマイシン50mg(小児用)の処方となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC12FA8271BFD098F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌、肝・骨転移にて化学療法+ゾメタ投与を行っている患者に、ゾメタ投与のオーダーを失念してしまった。投与前に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H832BA5357FD29A6A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠1mgが1日2錠42日分で84錠が処方された。しかし、1日2錠であることを見落とし、42錠で調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H330F684FECEC558A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
搬送型人工呼吸器(ケアベント)が酸素配管に接続したが、正常な動きをしなかったとのこと。(修理依頼があった)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB35D61F914DBDD10
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部外来窓口にて2版の処方内容を渡すべきところを1版の処方内容を誤って渡した。患者本人は40番と伝えて修正2...