事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A58F26AE4E7A22
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が１３０代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C69FD05EA0C969
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始前に、当事者は抗凝固剤のダルテパリンシリンジの初期注入量を確認し、マーキングを行い、透析装置のシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08694B0DD2D4F5E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて入院中。事例発生時は透析中であり、臥床していた。酸素５Ｌ使用、ＳＰＯ２は９８％。心電図モニター（Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77091A816CBC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・５／２６ ９：００〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0828145CE3DE75
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行に伴い病室から透析室へ、患者を循環器内科医師と看護師、臨床工学技士が人工呼吸器とともに搬送した。透析施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DAD32C26300B0C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後，高血症の治療のため，緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201B87D1BAE938B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全、うっ血性心不全で入院となった患者。腎不全悪化により透析開始となったが、状態改善により透析を一旦離脱して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC868098B98BB3A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVより輸液ポンプを使用して持続薬剤を投与している患者が入室した。浄化室ベッドへ移乗した際、病棟輸液ポンプから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4908170790754ACB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重測定間違いで、DWまでの目標体重まで除水ができなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DDEF7EB9FF72DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドにて「透析液圧上限４００」、「フローづまり」、「供給液異常」が発生。当事者２が当事者１を呼んだ。当事者１...
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