事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90153A0F47832AF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月11日に最終のシーツ交換)1月11?16日の間で、眠前薬を配薬した際に、内服薬をベッドサイドに置き自分で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6742E886D66E6A3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
切断四肢再接合術の器械出しについていた。マイクロ操作時、9?0針付きナイロンを使用した。針は両端であったため半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF4A60519DD42863
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は1/11に行った持参薬鑑別の内容を11/11(前回)の持参薬鑑別報告書に追記してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ECC38D9EC93116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性上室性頻脈あるため、ビソノテープを0.5枚貼布している患者であった。 1月1日に一度ビソノテープを中止に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54E665680ED4BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため内分泌科にフォローされている患者。各食後にヒューマリンRの固定打ちの指示があり、配膳直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09369F5D0085571C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シリンジ専用点滴機器のシリンジと点滴接続部の事前確認を怠り、外してしまった。 患者は01/04に脳梗塞にて入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518ED280E046DFCB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は日直時に、翌日分の高カロリー輸液の取り揃えを行った際、アミパレン輸液200mL2袋を1袋しか準備しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD45BC8DEC8D4AE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10日準夜勤務、16時情報収集した。「2/11〜スケールOFF Check飲み」と記入されており、2/11を見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E442896BAEAD15
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認のため訪室すると夕食後のナイキサン100mg、塩酸ミノサイクリンカプセル100mgに加え、翌朝...