事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1426件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ACCF52E94CA1F9D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9日の準夜、フリー業務看護師が夕の内服薬を準備し、担当看護師が配薬した。10日0時、深夜勤務の看護師が内服薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598A50FA371EA333
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿にてビーフリード500mLが2時・10時・18時に1本5時間との指示入力あり。2時投与であることを自分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H500A495DDA560D0B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケール使用中の患者。日勤帯で血糖測定、インスリンスケール中止の指示が出ていたが、日勤担当者が指示受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF90B152DBF35B2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
降圧作用の貼付剤を張り替える際、前日の貼付剤を剥がさずに新たな薬剤を貼付した状態になっていた。２枚貼付されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C9D070FE311244F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示コメントと処方欄と薬袋の確認をおこない、配薬準備をおこなった。しかし欠食時はノルバスク、ブロプレス、リリカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FA576285822C0B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A653BF82F4D2066
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月29日準夜勤務中にて呼吸苦が増強した患者に対しモルヒネ持続皮下注射開始の指示が出た。麻薬の受け入れのダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE2B6CD7C80FDF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後、五苓散を内服していた。左慢性硬膜下血腫で26日よりパス適応となり、27日夕から毎食前に五苓散が重複処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEEF067FBC421EAF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一つのＲｐに、内用液の分包品、1包化された錠剤、粉砕薬剤の入った処方があったが、分包品を取り忘れ、鑑査時に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C28B0D25196F108
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月30日、急性腎不全、敗血症、DICにて入院となった。6月1日、入院時より炎症反応高く、抗生剤が開始された。...
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