事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36FA3C1126C7AD01
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
H29年2月10日、手術後1日目で看護師A(当事者)は夜勤明けで患者に内服を介助し、服薬を介助した。患者は糖尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA4E785F1F86EBCC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
偏頭痛があり朝食後にカロナールを飲んだと言い、薬の空を渡すが、ブロチゾラムの空であった。そのことを患者へ伝える...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E98054A119CBEC3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室にて局所麻酔下ステント留置術実施中。ヘパリンナトリウムを持続的に点滴していた。11時02分、ACT ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED9F679D89F9B43C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E04A7698970C0DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、内服自己管理に向けて翌日分の内服を1日分トレーにセットし看護師が確認していた。2月22日に2月23日か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1579A213DE44095
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト40mg+生食20mLで持続点滴中。疼痛の訴えありフラッシュをしようと訪室。エラスター刺入部を見る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EF7600CC036FB37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝分の内服を準備していたところ、前日夕分の内服(アムロジンOD5mg、チアプリド25mg)が服用されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H572F97C00C95E17E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌で血糖コントロール中の患者。毎食前にヒューマログを固定打ちしていた。5/4朝食前の血糖値が78と低値にて医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C550C11F7CB7204
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日点滴の指示が0時より6時間でソルデム3A500mL3本と18時から24時までソリューゲンG500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3860502B61217448
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日から薬袋1包化自己管理を開始した。それまでに、1週間カート管理時、何度か曜日間違いをしていた。翌日朝...