事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0014D1FDA86F091E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤBM6錠、酸化Mg3錠 分3のところ ミヤBM3錠、酸化Mg6錠 分3で投薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018A8E5AE1121C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268F398DBFD23C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠30mg2錠1日2回朝・夕食後で院外処方が発行された。院外薬局より用法用量について確認の連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03906D3DBBC1D621
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾール1gが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4E6E470B04A854
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9FF0A06568D719
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
授乳中の薬剤の選択。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C116470E232F7AE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤、ロング日勤と担当しており、日勤始まりにPNS看護師が担当患者全員分の配薬をしていた。その時に配薬できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3EFB1FA631518
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開手術の手伝いに入り、確認票を見てピペラシリンであることを確認し準備をして麻酔医に渡した。その際に手術室...