事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF3052CB040C2B6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン皮下注射の指示が切れ、指示をもらわなければならないところ、他の注射（デカドロン）の施行時間に気を取られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9D59B986665E45E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から準夜の申し送りで当該患者の昼分のファンギゾンが実施できていないため、夕分の時間を遅らせて実施するように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC65DA16CC30D04AB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時45分児を訪問していた院内学級の先生より、ナースコールあり。訪室すると、ミヤBM5錠、セレキノン100m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61024A7B22868C92
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月18日、多発外傷により入院した患者である。入院時より、動脈ラインが挿入され持続モニタリングがされていた。6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37224E1ABAAE4955
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
摂食障害で入院している14歳の女児。 夜勤者より、朝分のリスペリドンは内服済みと申し送りを受けたが、朝9時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33049E206241FC3D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他病棟より連絡あり、「栄養管理室から下膳台にカルベジロール、デタントールなどがそのまま残っていると連絡があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H798782A374BFB29B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼を5種類施行している患児。看護師管理で点眼をするよう医師より指示簿指示の入力があったが、指示簿指示を見落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0803F79652C938CA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が定期処方を入力。その後入力したことを失念し再度入力した。薬剤師が重複処方に気づき疑義照会、処方は削除され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4491539C3A0404E2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が軟膏を処方するが、軟膏混合の指示がなく、薬剤師が疑義照会。混合するとコメント入力された。
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