事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
119件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F891F7052087E9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日ミノサイクリンが朝夕１錠ずつで処方されていた。昼分が他剤と一包化されていたため、服薬方法について主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0176DD477B95CF65
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B6C46E9AA6337
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタックスＨ５００ｍＬ２本を輸液ポンプで持続投与している患者。５／５ １２時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B17DE64F129656
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が化学療法薬をオーダーした。薬剤師が制吐剤のオーダーがされていないことに気づき疑義照会。グラニセトロン静注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0466762AB7B6F56C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B93CB1180CF897
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は、患児の便秘症状が軽減したため、酸化マグネシウム内服を2回/日から1回/日に変更することにした。この時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0803F79652C938CA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が定期処方を入力。その後入力したことを失念し再度入力した。薬剤師が重複処方に気づき疑義照会、処方は削除され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9E4DB723D93637
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝指示のインチャージの時に点滴の指示は出なかった為気にかけなかった。 １１：１３点滴本日分を交換の為点滴を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3EB0D050196DE2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冷所を確認せず、退院させてしまった。退院後冷所にファンギゾンシロップが保管されていたことが発覚した。また退院時...
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