事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA33D2E2AC13EC38
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時睡眠導入剤希望のため詰所に来棟され担当を確認するが、夜勤者3人とも受け持っていないことが、カルテの分担表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD582DE3A335F6484
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の朝の内服薬を配薬時にPDAで患者確認実施。その際に他患者から何度かナースコールがあり、薬を渡さずにナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4456E6CDC716F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液1300mLを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H939710E0D9E7D331
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラを受ける患者の問診票を確認していたところ、緑内障あり、前立腺肥大ありとなっていたが、検査のオーダーで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C8AA6E8CDCAF2C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼻腔腫瘍で入院中の患者と同姓の鼓室形成のOPEの目的にて入院中の患者。 左鼻腔腫瘍の患者に処方された薬(ラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E86715EEFC22E33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血で救急搬送され当院で緊急手術をした患者が、他院で処方されている乳癌の化学療法薬(エキセメスタン)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DA3986A5A417E00
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
当日の計画停電が行われるに当たり、関係職種と事前に打ち合わせが行われこの日を迎えた。当事者は管理日直を担当して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B68C83D02EB6301
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の内服薬を渡した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3705747CCDB1BF1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下横行結腸切除術後2日目の患者。車椅子でのレントゲン撮影後、創部痛を訴えたためPNSのペア看護師と必要時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD16EF37B1038A1B7
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法センターの看護師から,○ブロック受付スタッフが、化学療法の患者でない方のラベルが発行されているので誰が...