事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E5E8FE992EDA4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CA8D0976363C2F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4E6E470B04A854
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C42CACC04F0ECEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116598D5FF7E3850
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
房室ブロックで９月８日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日１１：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE567169599BF6B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で組み立てたエビタの呼気弁にダイアフラムが装着されず滅菌に出ていた。 始業前点検で回路を組み立て、動作確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2503B7BE7B3B8D83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院後、自宅でインスリン注射・血糖測定を実施する患者の退院日に、物流から届いたGセンサーとマルチレット、ステリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2940F7D21A8B5A52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄時、防水キャップを付け忘れて二次洗浄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B69D971A094C787
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
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