事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0F5228043AED12
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に穿刺介助についていた看護師がA側エアトラップチャンバ液面が空になっていたのを発見、すぐにレベル調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDCAD1A4902106D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後2時間目に昇圧薬を内服するタイマーが開始時にセットされておらず、自分が確認する役目であったが見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F0635735636B701
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺後透析装置を操作し脱血を開始したところ、血液の上昇が見られなかったため血液回路確認したところ生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80AAC64B57B47334
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に薬液注入ラインのクランプが閉じていることを確認したつもりができていなかった。プライミング終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88195A1A436A1AA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで施行するCHDFの準備を行った。その際、電力を用いず落差プライミングを施行した。始業点検は別の治療担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4D8DF1DDF63673
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院でアキレス腱断裂の手術をした患者が、術後5週目の外来リハビリに来た。術後スケジュールに従い患者が使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90047DC9B37338B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は寝たきりのため、透析前に吊り体重で体重を計測した。計測した体重は41.8kgであったが透析機器に体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B09753300DCE0B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はA側穿刺の針は15G、V側穿刺は16Gの針を使用することになっていたが、最初に15Gの針を持ってそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA060E012970C427B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固薬注入画面にて表示を確認中、誤って自動注入スイッチに手が触れてしまい、5mLワンショット注入された。透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFD6B812E1A3F1F3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コアヒビター30mg/h使用中の患者。手順では透析前、回路セッティングし、1mL注入後、ヘパリンラインを開放す...
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