事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B392FB55A8483F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時は問題無し。11時30分頃ガンマナイフCPUが突然シャットダウン。電源あるいはコード等の問題が考えら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFDBC67DD623A55
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下で行う放射線治療の帰りにストレッチャーに移乗し、放射線治療室を出たところで、SpO2が90台前半にふらつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B620FD2B2754C5F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線科で準定数管理品である経食道用プローブカバーにおいて、院外倉庫より発注を行って2週間経過した時点で、納入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EC3EE9F92C17D01
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療計画の検証作業中に、計画入力項目の入力ミスを発見。 具体的には、治療用CT画像の電子密度を決定する因...
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