事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F6DCF996665BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器（機種：ＰＢ８４０）の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330F684FECEC558A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送型人工呼吸器（ケアベント）が酸素配管に接続したが、正常な動きをしなかったとのこと。（修理依頼があった）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37902C3EB8BFBB3D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１がＡＣＨ?Σのプライミングを実施した。当事者２が当事者１にＣＨＤ回路交換の教育を行いながら回路交換を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1CC53667ED1849
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院外心肺停止で救命センターに搬入後、急性心筋梗塞の診断でPCI施行し、術後にIABP留置し循環管理していた。留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99436E163BB6278B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーが留置されていない患者。患者が退室となり他看護師に申し送り時、サブカルテにあるペースメーカー手帳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFEAC2D9D9AA1557
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷にて入院６日目の方。９時夜勤者と呼吸器設定のダブルチェック（吸気圧の設定が１５になっていることを確認）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB13FC5E2BBB6B168
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの横に置いてある血液培養ボトルの残数を数えるため、2段に重なっていた血液培養ボトルの段ボール箱を床に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA8DFB28F6869D86
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血で入院３日目の患者。血圧１４０ｍｍＨｇ以下コントロール指示で、ニカルジピン３ｍＬ／ｈ投与されていたが、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEC065B7EAB92BA8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設自室のベランダで縊頚の状態で発見され救急搬送となった患者。心拍再開し人工呼吸器管理となっていた（夜勤から引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD635D32577ADA775
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8/27抜管後、SpO2低下ありBIPAPを装着していた患者。FiO2：0.4、IPAP：13、EPAP：8、...
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