事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6742E886D66E6A3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
切断四肢再接合術の器械出しについていた。マイクロ操作時、9?0針付きナイロンを使用した。針は両端であったため半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDE364D8CF4FC91
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師に物品と器械展開を依頼した。もう一方のスタッフが担当していた手術が終了し、大動脈解離の手術部屋にきたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D94BA700497EB7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日14時頃に緊急入院があり、心電図モニターの設定を行った。 ナースステーションのモニターに患者の名前を登録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10500488EAEDA2E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時入院後すぐにルート確保し持続点滴開始。自室に戻り倦怠感強く本人入眠。15時1回排尿のため母と看護師介助で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB81338465274F35D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aの透析開始時、除水量を強化するため、4時間透析後ECUMモードで40分の除水をすることになった。治療経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2391991828A8E564
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD003EA919D57D855
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開封済みルンバール針が保管されていた。 帝王切開時使用するルンバール針を保管棚から取り出した際、封が開いた状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFE0A4C832A63FE8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日、午前中より患者に使用中の人工呼吸器のリークアラームが鳴っており、臨床工学科と人工呼吸器の不備がないかをチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93EF48D883FE5A44
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニタを使用して化学療法を施行したが、その際、ベッドサイドモニタのモニタリング連携を器械ではなく手...