事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF59B4400DB3F2D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌の診断で全身麻酔下左乳房部分切除術+センチネルリンパ節生検を予定していた。11月8日、手術前日に予定入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3EFB1FA631518
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開手術の手伝いに入り、確認票を見てピペラシリンであることを確認し準備をして麻酔医に渡した。その際に手術室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6D1E5D88A91F4E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロピオン静脈内注射の速度を誤った。 患者にとくにアレルギーなど有害事象は発現なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F161429A4684712
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間緊急手術の際、帰室時に術後鎮痛のためにシリンジポンプを使用して、フェンタニルの投与を行った。 テルモシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15AC9752DC0669B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月11日、脛骨・腓骨観血的骨接合術で使用する麻薬「フェンタニル10mL3アンプル」を払い受けるため、14:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA0F219E4532952
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/20に全身麻酔下でアデノイド切除術が予定された。麻酔前投薬としてセルシン散を10/18夜間にオーダー発行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2607482CD3E423BC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工膝関節置換術の外回り業務を担当していた。手術で使用するセメントに一緒に混入するためのバンコマイシンを外回り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2633F9E27D89639C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内容除去術の手術にて、セルシン(2mL)を投与する際の投与方法を間違えていた。本来はDrの指示でメインルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331C97236D394B6D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室業務で、当事者1は麻酔科医が記載した麻薬注射箋の交付年月日と施用年月日の間違いに気づかなかった。当事者2...