事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A79F6B8F217DD2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジスロマックSR成人用ドライシロップ2gを１日１回１日分のところ３日分でオーダされ、薬剤師が医師に疑義照会を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9FF0A06568D719
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
授乳中の薬剤の選択。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D034576CB1DB02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替直前に日勤者がベッド移動（７→１０）を行なっていた。薬棚はそのままであった。 夜勤者は、名前の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FEFD95908C485D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラゾール注用を処方する際に溶解液を付けずに処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4150DC1F4E13F394
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院の救命センターでは、手書きの注射指示簿を使用しているためバーコードでの確認はしておらず、薬剤は病棟在庫より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECB1F56BDF75BFD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷にて入院中の患者。当事者の看護師Ａが薬剤を準備する際に、量を確認し詰めたつもりであったが、思い込みで予定量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56CFB5C418F7D6E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で一時点滴にて生食５０ｍＬとネオレスタール１Ａを３０ｍｉｎで投与するよう指示が出ていたが、ルート確保後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFAE8AC16E77A9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤内服漏れ。 入院後処方薬が開始されていたのに加え、夕分より持参薬内服開始。患者ベッド番号の薬引き出しにセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A88B4A3FAD86842
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌があり、アミノレバン内服中の患者。７／２１夕より持参薬が再開となり、アミノレバン５０ｇを５０ｇ／日、朝・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81457B4C732F1FD7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞で入院１日目の患者。ヘパリンＮａが２４ｈ持続で投与されていた。１７時にアイスノンを交換しようとする...
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