事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90153A0F47832AF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月11日に最終のシーツ交換)1月11?16日の間で、眠前薬を配薬した際に、内服薬をベッドサイドに置き自分で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF4A60519DD42863
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は1/11に行った持参薬鑑別の内容を11/11(前回)の持参薬鑑別報告書に追記してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66FE56FCCFBDB89F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月18日に深在性真菌症のため入院した患者。1月12日に貼り替えるべきであったツロブテロールテープを貼り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE16BCEF84F596C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で入院中の患者。内服はカレンダー管理していた。ファリーダックカプセル15mg1CA(朝食後)の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ECC38D9EC93116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性上室性頻脈あるため、ビソノテープを0.5枚貼布している患者であった。 1月1日に一度ビソノテープを中止に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F840C0BBC693200
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パントール注100mgを調剤するべきところ、パントール注500mgを調剤した。祝日であり、監査をしてもらわず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2F3CC6F6CB933E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは患者のガーゼ交換があったため、ガーゼ交換車を持って患者の元へ行った。消毒介助を行う際にプリービーシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54E665680ED4BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため内分泌科にフォローされている患者。各食後にヒューマリンRの固定打ちの指示があり、配膳直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2891132D433FA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号輸液1500mL+ヒューマリンR15単位がエルネオパ2号輸液1000mL+ヒューマリンR10単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20348AC86C5EE5A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者はBEP療法を施行中であり事象当日は3日目であった。 前回BEP療法時に腫瘍崩壊症候群を疑う眼瞼下垂・構...