事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECFE30DD2E55CB9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３１０日 体重４８８４ｇ トリロジーでＮＰＰＶを行っている児 インターフェイスはトータルマスクを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4BFA0FB57DA57DE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の投与遅れ。１０時と１１時に抗生剤の側管静注がある患児。１０時の抗生剤投与を忘れてしまい、１１時過ぎに他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2F509ED79AF99D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素０．５Ｌ／分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が０になっていることが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDBE55EAD8EDB496
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月２１日５時よりフロモックス細粒が内服開始となっていたが、投与した薬の処方箋とＲｐ番号が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H746C238D92278044
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自律授乳の児で他の受け持ち患者との授乳がかぶり、他看護師へ授乳の依頼をした。他看護師に授乳の依頼だけで、内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF51F0DC9A00A9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数３１週０日、極低出生体重児。本日火曜日であり、定期のケイツーシロップの内服があったが、日勤帯で内服し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H833CC47ABA129118
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務で、在胎３９週で出生し体重３０００ｇの一過性骨髄増殖症の患児を受け持っていた。開放式保育器に収容中、皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6ABDF25EDE848AE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週火曜日にケイツーの投与日と決まりがある。出生後から１３回と投与の回数が決まっている。月曜日にリーダーとして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF06FEC7816292E6C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢５にタンデムマスとＫ２を投与する決まりになっている。日齢６に受け持ちになった際に、Ｋ２の指示が入いっていた...
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