事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6742E886D66E6A3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
切断四肢再接合術の器械出しについていた。マイクロ操作時、9?0針付きナイロンを使用した。針は両端であったため半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDE364D8CF4FC91
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師に物品と器械展開を依頼した。もう一方のスタッフが担当していた手術が終了し、大動脈解離の手術部屋にきたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2391991828A8E564
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD003EA919D57D855
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開封済みルンバール針が保管されていた。 帝王切開時使用するルンバール針を保管棚から取り出した際、封が開いた状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFC1198CE725C2ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/6 外来受診で手術決定し、入院事前情報確認室にて手術オリエンテーション、アナムネ実施しオーダリングに入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62BADCF8C5213A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師により、麻薬のアンプルのカットされた頭の部分がないことを発見された。ゴミ箱の中より、エタノール綿に包ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBEDA98FE91F356B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮腟部円錐切除の手術にて、『オサダユニサージ30(レーザー)』を使用する。先端は透明色のチップ(ユニサージ3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EED0822BC34AD5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H828222C80797319F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピオクタニンを期限切れの物を使ってしまった。患者に少し使用したあとに気づき、新しい物と交換した。