事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
274件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13446A15768EF840
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃潰瘍疑いにて入院中の７４歳女性。内服は看護師管理で、１回配薬行っていた。 ５/２ 夜勤者が夜分の内服確認字に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6C425202CF2FE9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18日、血圧高値で翌日分の点滴にニカルジピン2mg混注の指示あり。指示受けした日勤看護師は、薬剤部に混注できる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F992DE4E19F5C2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の看護師2人でその日患者に投与する補液(化学療法)のうち前日出しの分の内容をダブルチェックしたところ、調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20DC194B8CC096C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯点滴自己抜針みられたため、ロンパース・上肢抑制・ミトン装着していた。20：30モニターアラームにて電極の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB495741952322736
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開後の新生児、多呼吸であったため酸素投与をしていた。 夜勤スタッフが酸素流量計にチューブがつながっておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7732A9E7D9593DB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全で入院している患者。乳酸カルシウム内服が29日の夕から開始となっていた。 本日昼の配薬時に朝の分の内服が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H608CDCE269E7DA7E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／24に退院したシャント狭窄の患者。退院当日は主治医より「退院時処方：鎮痛剤が必要であれば処方、必要なければ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBBDA03799DDBEAC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管より内服を入れ、その後腸瘻からハイネイーゲルを投与している患者。 水薬の準備をし、栄養剤のダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF119C9C4115308D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00 就寝前のDx162mg／dL。ランタス固定打ちあり。ラベル出力し他看護師とラベルで3単位を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77BAC24ED3112D6B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者 持続点滴中であり16時に側管静注で利尿剤（ラシックス注）があるが、患者が皮膚科受診中...
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