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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA69B88F215EC29C8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急患者への処方受け渡し時に、患者本人確認したにも関わらず、受け取った人は別の救急患者の付き添いの人だった。(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9BD14B6BF64D37A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラの問診およびカルテに前立腺肥大のある患者にスポラミンのオーダーがされていた。 研修医へオーダー変更を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EFCF7D8EC0E079
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
93歳女性が自転車(患者)×普通車の事故で搬送された。 外傷の現場は自転車に損傷なく、車にもやや凹みあり、転倒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BEEB8EA9C448D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
予防接種時、看護師同士のダブルチェックなしでワクチンを準備しているとき、日本脳炎ワクチンジェービックVと麻疹風...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C658EA108AF3D44
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法でベクティビックスの投与を受ける患者がいた。 ベクティビックスに接続する輸液ルートはインラインフィ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7953E350390FE61
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注腸検査にて来院されるが排便なく、確認すると前処置のセンノシドは処方されていたが、マグコロールPが処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE16387184E6A06D2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラ検査を受けに来た外来患者の検査後。 大腸カメラでポリープを切除されたため、施行医からソルデム3A50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9282481F15C4885
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月24日に子宮脱に対して腟式子宮全摘術を予定している患者であった。8月9日に入院説明を行った際に「今飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BBFCA4953361F07
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラのため内視鏡センターへ来た患者。 下剤服用前の問診で、抗凝固薬の内服確認をしたところ、プラザキサを本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0DA6C5FAAC6D6A8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はイレウス後精査のため胃カメラ施行となった。鎮痙剤を投与する前に患者へ確認したところ、心房細動があるとの訴...