事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AC4388328C44633
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性脳腫瘍の手術後、通院で2週間から1ヶ月に一度、外来にて抗癌剤アバスチンの点滴治療を行っている。本来、アバス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5C34250DAC77AE2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手順間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF43E28C1DA42CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院する予定であったが、入院できるベットがなく急遽、血液培養2セットと抗生剤の点滴をして帰宅と指示が変更になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H933924F6171459F7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが主に、看護師B、看護師DとPNSで患者を担当していた。 看護師Aが休憩中12時40分、抗癌剤のパクリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E93580C3E468BE8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポテリジオ55mgと生理食塩液200mlを2時間で投与の指示だった。 1)流量計算時、生理食塩液の1回使用量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0D5541ACA4CEEC1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
『注射用エンドキサン750mg+生理食塩水500ml、divミキシング末梢静脈3時間で投与』の注射薬処方箋に従...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D01768D754B6EC4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時20分頃、外来治療センターにてミキシング後のエンドキサン注の鑑査にて遮光袋を付け忘れた状態で払い出し、投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95302A1B0781711C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸がん患者、化学療法実施中。アービタックスを1時間300mlで投与するところ、1時間100mlで投与していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D8B0B91E69942D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌、化学療法中の患者。アリムタを10分で投与の指示。速度アップを焦り、点滴スタンドを高くして、その後他薬剤(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452CA7F11714517C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・輸液ポンプのコンセントで火傷をした。