事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B99398185BDF28
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1件目の手術コンテナが2件目に折り返しであった。朝に器械出し看護師と相互確認し、1件目終了後に早急に洗浄室に送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2503B7BE7B3B8D83
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院後、自宅でインスリン注射・血糖測定を実施する患者の退院日に、物流から届いたGセンサーとマルチレット、ステリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42975D65BCBB8DEE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バッテリーなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474CA0D31FA1E292
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TPSドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A56CAE675A7DFBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎麻酔下で手術のためヘパリン化を行う入院患者。狭心症の既往があったが、入院当日、モニター装着の指示を見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694FD2497382C280
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分入室予定の腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械準備をしていた時点で、ポートが1個不足していることに気づく。 関連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B620FD2B2754C5F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科で準定数管理品である経食道用プローブカバーにおいて、院外倉庫より発注を行って2週間経過した時点で、納入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AB4F702F68D0601
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平日日勤帯、薬局窓口で患者に医療材料を渡した際にポケットコールだけを用意し、記載されていた注射針12本を見落と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA91A69B10A4B0757
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリーンホール業務を担当していた。2日後に口腔外科手術が2件、形成の口腔内手術が1件あったため、アングルワイダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA7F337FF0C0B2D2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
原水配管の遮断