事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1848E25565199093
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98％から8L/分40％に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5BBA51B17045D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師３名と医師２名により、モニターやルート類が整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314386F74CEC3971
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソール画面と準備されたダイアライザーの確認をしたが、数値を読み違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45781C36F6EC6A83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア手術の準備の際、同様のカウント表でセットが組まれていた。手術が開始になり一部器械が不足である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47336CC764C92BB1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にアブゾーバカニスタ（炭酸ガス吸収剤）が半分変色していることに気付いた。交換目安が２／３であったためライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52710844242717A2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃がんに対して、腹腔鏡下胃切除施行中。胃の剥離作業が終わり、十二指腸も剥離が終了。 Dr.より十二指腸切離のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592365FD1C831A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科の下顎骨切断術の手術でコアTPS用のレシプロソーハンドピースを展開した。その際袋の中に器械が2点入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4077EC53AE7CD9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ・自動血圧計のコンセント繋ぎ忘れ。 帝王切開当日、患者より輸液ポンプのアラームが鳴っているとナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H695C02D26C723D99
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の予定ＯＰ（術式：ＡＶＲ） ９：００頃 当事者１が準備のため心筋保護液注入装置（ＨＣＰ?５０００）...
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