事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032041C01A9CA249
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BAC6DEFF552DBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホリゾン5mg 28錠を調剤すべきところ、誤ってホリゾン2mg 28錠を調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD021D154F380B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5%静注12.5g/250mLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED44F25F38ECB3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%500mLブドウ糖の処方に、5%250mLブドウ糖が調剤され払いだされた。 入院化学療法の定期処方であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E054065981513B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミニールOD錠4mg→8mgに増量になり1日2錠28日分が処方された。しかし、規格違いの4mgが取り揃えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19195B04B7D79458
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・生食50mlの指示のところ、生食100mlを払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFA68EAA7E36DC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1歳患児に院外専用のホクナリンテープ0.5mgの処方があり、院内採用のツロブテロールテープ0.5mgを病棟へあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A6D9B2CF286A4EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
実習生が調剤したリクシアナ錠30mg 1錠/朝食後の処方に、リクシアナ60mgが調剤されていることに気付かずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D937BCCDA0B3CC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロペシア0.2mgを1mgと誤って調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CCCF0C03B210D30
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時50分頃、jデパケン錠を調剤すべきところ、日頃からよく調剤するデパケンR錠を調剤した。調剤鑑査によって、同...