事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E470277B50FD36
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。下血がみられているため、内痔核疑いにてネリプロクト坐剤を10時・14時で投与中。10時・1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H196D256D1926F7AC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/21 9:30に患者の肛門に挿入する予定であったアンペック坐剤を入れ忘れ、11:00に挿入した。患者からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D1E9ACE1151D913
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後指示で医師はボルタレン座薬25mgの指示を出していた。看護師はPC画面からボルタレンの指示はわかったが、m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D30A3A6E64FC93B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E957BC3E36CB63A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・嘔気時は就寝前にナウゼリン坐剤60mgを使用する指示を、誤って30mgを使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63BD676D2484DC39
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方の坐薬投与を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H726FD3E2D5759EC8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月15日当事者が夜勤勤務の時、長日勤務の同僚から14日20時のルピアール坐薬を投与したか聞かれ、投与したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA994B826AD2D338C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰痛の訴えがあり、痛み止め使用の希望があったため、2名の看護師で指示簿を確認し、座薬と内服薬使用の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAF37E60574C3E90
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代後、夕食前に日中も体温37.9℃と情報があり、検温した所、体温38.2℃へ上昇あり。 指示確認のため看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABA9F35EC7EEAA6B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニア手術後の患者。創痛強いために疼痛時指示を確認した。紙カルテの術後の指示の欄に「ボル坐(25)1ケ...