事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0472F2DE99489FAB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄液検査の結果、真菌性髄膜炎が疑われ、抗真菌薬の選択に関して相談あり 使用していたカンサイダスは髄液移行性に乏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B93CB1180CF897
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、患児の便秘症状が軽減したため、酸化マグネシウム内服を2回/日から1回/日に変更することにした。この時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0816CE8AC6D50961
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘症に対してパンテチン3g+酸化マグネシウム250mg6錠 / 分3で処方していた。 便通に応じて患者の自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C21CAD7C4014453
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒアレインミニ点眼液0.1% 2本が1日5回両眼で処方されており、必要回数分の処方量ではなかったため、ヒアレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176049F0F9B793A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラ錠500mg 2錠1日2回朝・夕食後で処方された。クレアチニンクリアランスが33.29であったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176B30A47BECCB72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
一度処方箋を記入後、変更した。具体的にはヘパリン10mLと生理食塩水500mLの混合であったが、変更時にヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA0F219E4532952
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/20に全身麻酔下でアデノイド切除術が予定された。麻酔前投薬としてセルシン散を10/18夜間にオーダー発行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C45566D10D574B8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の希望により、次回以降の化学療法施行日を変更した際、レジメンを1日短縮してオーダしなければならなかった。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DC6ED13FE1F842
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
サングロポール点滴静注用2.5g 50mL(溶解液付)を処方する際、溶解液付ということを知らずに、生食溶解液キ...