事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
3997件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6742E886D66E6A3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断四肢再接合術の器械出しについていた。マイクロ操作時、９?０針付きナイロンを使用した。針は両端であったため半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF4A60519DD42863
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は１／１１に行った持参薬鑑別の内容を１１／１１（前回）の持参薬鑑別報告書に追記してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F840C0BBC693200
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パントール注１００ｍｇを調剤するべきところ、パントール注５００ｍｇを調剤した。祝日であり、監査をしてもらわず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2F3CC6F6CB933E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは患者のガーゼ交換があったため、ガーゼ交換車を持って患者の元へ行った。消毒介助を行う際にプリービーシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54E665680ED4BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため内分泌科にフォローされている患者。各食後にヒューマリンＲの固定打ちの指示があり、配膳直前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C2891132D433FA3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号輸液１５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１５単位がエルネオパ２号輸液１０００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１０単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09369F5D0085571C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シリンジ専用点滴機器のシリンジと点滴接続部の事前確認を怠り、外してしまった。 患者は０１／０４に脳梗塞にて入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20348AC86C5EE5A5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者はＢＥＰ療法を施行中であり事象当日は３日目であった。 前回ＢＥＰ療法時に腫瘍崩壊症候群を疑う眼瞼下垂・構...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B17EC7716CF2FC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性ストレス反応によるせん妄の疑いで入院中の患者。ＩＩ型糖尿病の血糖コントロールのため内分泌代謝科からネシーナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11619DEBB3725F6F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ＡＢＧ検６検／日実施しＫ：３．０ｍｍｏｌ...
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