事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2740FF16AE0FC0A3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314D8F0C25C03BF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/14重症肺炎、心不全の患者が循環動態が悪化したためCHDF(セプザイリス)を施行することになった。この透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H476C05E5DF822645
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より疼痛増強時レスキューにてオキノーム2.5mgが開始となっていた。19時35分にレスキュー1包内服するも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C72D855F642F4DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、発見者は検査を受ける患者の対応を行う受付業務を担当していた。指示医からの上部内視鏡検査時の鎮痙剤のオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F302174696A9622
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/8の19時頃にマーズレンSの処方のオーダに気付き、20時過ぎに薬剤が届き、その日の深夜帯で他夜勤看護師と配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H669B9AB427C9E5D6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障の手術中(局麻)に、ニカルジピン1/3アンプル投与の口頭指示があり、必要物品を準備した。オペガードを生理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D136E6AE899F44F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備が終わった際、トレイに5%ブドウ糖20mL+ブロムヘキシン、生理食塩液+プレドニンが輪ゴムが止めていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E602F26747817C2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠高血圧症候群の妊婦で、降圧剤の内服により血圧コントロールをしていた。しかし、内服のみでは血圧のコントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71207B0E111AE435
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より本日の化学療法施行指示あり。減量連絡が外来化学療法室に届き、薬剤師が外来化学療法室看護師より連絡を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H793777FA7CD944D5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術で使用する薬剤を準備する際にはトレー上で準備することとなっている。 また、そのトレーは使用前に酒精綿で拭い...