事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC4FE220FE6F490
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急の慢性硬膜下血腫除去術の器械出しに初めて入ることになった。その際の使用器械で、ストックとしてモスキートペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49B74FCBD5D68ABC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を器械出し一年目看護師A、器械出し指導看護師B、外回り眼科係看護師C、眼科執刀医Dで担当して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A92BE7D6A926A25
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下人工肛門造設術においてストーマを腹壁に仮固定している際のこと。バイクリル4-0とPDS4-0の糸針をメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0BE5CF07F4361E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の胸骨正中切開アプローチによる前縦隔腫瘍摘出手術が行われた。手術翌日、中央材料室スタッフから、胸骨持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669B9AB427C9E5D6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障の手術中(局麻)に、ニカルジピン1/3アンプル投与の口頭指示があり、必要物品を準備した。オペガードを生理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73F6E9621C847620
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の夜から母体の血圧が上昇し、当日の朝には蛋白尿出現。妊娠37週0日で緊急カイザーが決定した。13時着でオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793777FA7CD944D5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術で使用する薬剤を準備する際にはトレー上で準備することとなっている。 また、そのトレーは使用前に酒精綿で拭い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H841053D3C347958B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私は十二指腸ESDの外回り看護を担当していた。担当している手術室には器械出しと外回り看護師の指導者として先輩看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B1050985030D0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援膀胱全摘出術でエンシールを使用中、体外に出した時にカバーがはがれていることに気づき、助手の医師に報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0B436DACF386113
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックスの持続静注のセットをするところ、間違えてエフェドリンをセットしてしまった。
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