事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB8A1493892C0664
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手出し調剤にてプレドニゾロン錠1mgの処方に対し、プレドニン錠5mgを取りそろえ、病棟へ払い出した。 患者家族...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB339FC1B433B289D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に、アマリール0.5錠を内服するが、カップに残っていた。翌日の朝の薬を準備する時に薬が残っていることを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53184CC5AA7C8922
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/22に処方されていたノボラピッド注〔イノレット〕が、実際処方袋の中にはイノレット30Rが入っていた。処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H813E35D5FEA46D87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18ボーエン病に対し、腫瘍摘出術+植皮術施行のため当日入院。 1/11よりバイアスピリン・ワーファリン内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D04513EAF2CF808
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日の日勤帯でインフルエンザA型の患者が入院し、指示簿指示を確認すると「内服中止」との指示があり、薬剤カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88E38DE31E94F8A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で院外処方されていた薬剤(ザルティア:前立腺肥大症治療薬)を服用していた患者が入院になった。院内で採用され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE01A958B2BC6BC10
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月20日の朝に医師の記録でノルアドレナリンのカット予定の記録がされていた。21日の深夜担当者が記録に気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59926AB467FD2B8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:05に救急室で看護師が医師から口頭指示でノルアドレナリンを開始と受けオーダー指示がないまま間違えてアドレナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CF1A89E1807028
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にアトニン投与指示があることを日勤帯から報告を受ける。18時30分の定期便で点滴薬剤が届き、3年目の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63836BB7D9D44ED6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常の疑義照会をし、完結した。