事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740834FFEBFFFEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単心室症にてグレン手術後NO使用、アドシルカ内服中の患者。PIMS指示上アドシルカの内服が6/19 9:07で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CE6A2B3A5181FCF
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃体部癌術後ICU入室患者の採血のため、付属シリンジを用いて逆血すると、シリンジ内に血餅が浮遊していた。帰室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC26A9E8F1AA9DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
作成した薬剤とラベルシールの不一致
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADA53ECEBCA845E
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
入院中の患者。左前腕末梢からビカネイトを投与しており、点滴ラインには3連の三方活栓が接続されていた。そこからセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37120D4FDEBED6AB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連携がなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41978CE7045E913B
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急遽、抜管の指示があり、介助につくことになった。 配管の準備はすでにされていた。 酸素配管には→ 人工呼吸器と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD481FA7471387F
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
担当患者が7日11時30分CHDF導入開始となった。ナファモスタット1mL/Hで開始となり、4時間毎のACTチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C4264E938704102
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤看護師で、朝7：40頃に出勤、病棟で情報収集等をしていた。 8時頃、救命救急センターのセンターテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84E460791B9A7691
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時50分頃マシモが60台を示す。ＮＨＦカヌラはしっかりと装着されており回路の外れはなかった。他看護師がフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H864CEC90B9BF6C33
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
朝、搬送すべきICU患者の尿検体を搬送し忘れ、ICU看護師が気付いて搬送した。検体は取り直すことはなかった。
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