事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C0ECA7E96A1C71
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後に、「主食が嚥下粥200の患者に軟飯またはご飯が配膳されている」と連絡を受け、代替を持参した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA69EF1829A047F9F
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
1月に当病棟へ異動当時から医師の機嫌を損なわないように報告や指示受けをしないと業務がうまく回らない雰囲気を感じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA080250FAA38D107
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前中に膀胱留置カテーテルを抜去し、ドブタミン、ヘパリン終了し中心静脈点滴よりハンプのみつながっていた。心電図...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499063E181602D30
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
右大腿部有棘細胞癌への手術直前に慢性心不全が見つかり手術が急遽中止され、心不全への方針が決まる前に急遽退院。循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8FF25DCB3B6FDCF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴の交換を行い、側管点滴と本体の5?FU注の滴下速度を調節し部屋を出る。訪室すると5?FU注が43mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F5330EAC83E5A74
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
大動脈弁置換術後につき外来担当医として抗凝固療法を施行していた。1週間前からの発熱と関節痛を主訴に9月20日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D995A71B5DC9829
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
93才女性、LADGを計画された。当初胃癌の治療を否定されていたが、ちゃんと治療したいと希望し紹介受診された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H832B5E6F2B07C921
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
慢性心不全、心房細動でバイアスピリン、エリキュース内服中。8/15自宅で転倒し、腰部打撲。8/17近医受診し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A26E70792103DE3
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
血管造影のためにカテーテル検査を受ける患児が午前と午後に1例ずつ予定されていた。カテーテル室看護師のリーダーの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29F992DE4E19F5C2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の看護師2人でその日患者に投与する補液(化学療法)のうち前日出しの分の内容をダブルチェックしたところ、調剤...