事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF870EB3336545C57
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時に一時点滴の抗生剤を他看護師がPICCカテーテルに接続しようとしたところ、ロックルートが外れており、開放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0533917124ECBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎で絶食、補液、抗生剤治療を行っている患者。連日10時と22時にワイスタール配合点滴1gバックを側管点滴よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77BAC24ED3112D6B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者 持続点滴中であり16時に側管静注で利尿剤(ラシックス注)があるが、患者が皮膚科受診中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A18A4D6533B695
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は子宮頸癌患者で、発熱のため入院して抗生剤を投与している。 この日は、分娩進行者が常に3‐4人おり、準夜帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF324D2A06C890B8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 昼食の配薬時に配薬カートに朝のスピロノラクトン25mg錠(アルダクトンA GE)0.5錠が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BE0749B5598A2D7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
RAM+PTX8クール目、day1。生理食塩水+パクリタキセルを左前腕末梢ルートから投与していた。パクリタキセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B5C4956F7B7D7C0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時に刺入部からルートを確認しているときはフルオロウラシルは問題なく投与できていた。シングルガーゼの圧迫して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB7F1D90354B1CD3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌肝転移に対して、13クール目の抗がん剤投与(FOLFOXRI+beba)中の患者で、フルオロウラシルを2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H648AD1AD7F66954E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤薬局より問い合わせあり、当院外来処方でガストローム3包分2となっていると。処方確認すると、退院処方も3包分...