事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90153A0F47832AF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月11日に最終のシーツ交換)1月11?16日の間で、眠前薬を配薬した際に、内服薬をベッドサイドに置き自分で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE16BCEF84F596C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で入院中の患者。内服はカレンダー管理していた。ファリーダックカプセル15mg1CA(朝食後)の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ECC38D9EC93116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性上室性頻脈あるため、ビソノテープを0.5枚貼布している患者であった。 1月1日に一度ビソノテープを中止に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEAD07E6D0AD968D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脳出血の患者、左無視と注意障害があり内服の1日トレイを使用し自己管理訓練中であった。ダイニングで朝食を終えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD45BC8DEC8D4AE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10日準夜勤務、16時情報収集した。「2/11〜スケールOFF Check飲み」と記入されており、2/11を見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE352D1A7E31B3E93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログ注ミリオペンを夕食前に15単位の指示があったが12単位に変更になっていることに気づかず、投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B313FB2D2D15718
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時指示の確認を怠り退院薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA33D2E2AC13EC38
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時睡眠導入剤希望のため詰所に来棟され担当を確認するが、夜勤者3人とも受け持っていないことが、カルテの分担表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE61F1C6DDF558EAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による血管穿刺の介助をおこなった。血管確保後ベッドサイドに準備されている隣の患者の点滴チューブを確認が不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09930648C5B4AE76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14からリンデロンに加注となっていた。12/16の日勤勤務者が前日のリンデロンが残っていることに気づき1...