事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003FCEE0B00437E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180425B7ED944B9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で片麻痺、大腸癌術後。経管栄養、車椅子で全介助のため、ベッドにエアマットを敷いて褥瘡予防をしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155C8D35EE5F1FC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は口腔内の手術と、腹部の腹直筋皮弁採取の手術を同時に施行していた。器械出し看護師Aは、手術が同時に行われて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17161D78204D4C3B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外の脊椎手術で、器械出しは臨床工学技士A、外回りは看護師Bであった。術創が小さく、器械の体内遺残リスクがない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18082F398785364B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜歯の際に使用した切削器具が途中で焼け焦げた。 すぐに新品に交換。 術後のX-Pに抜歯部位に残存を認めたためＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCEA7B1FCC931A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳで入院中の患者。入院後、ＢｉＰＡＰ使用し呼吸管理を行っていた。事象当日（２０１７年１０月６日）の日中より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288157CF4460BCC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤って離床前に離脱した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B392FB55A8483F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時は問題無し。11時30分頃ガンマナイフCPUが突然シャットダウン。電源あるいはコード等の問題が考えら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D79CD432F4CDC90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右口蓋腫瘍に対し右喉頭腫瘍摘出術を実施。気管切開し人工呼吸器管理中の40代患者。19時、体位変換時にETCO2...
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