事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A26E70792103DE3
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
血管造影のためにカテーテル検査を受ける患児が午前と午後に1例ずつ予定されていた。カテーテル室看護師のリーダーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F992DE4E19F5C2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の看護師2人でその日患者に投与する補液(化学療法)のうち前日出しの分の内容をダブルチェックしたところ、調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88E38DE31E94F8A9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で院外処方されていた薬剤（ザルティア：前立腺肥大症治療薬）を服用していた患者が入院になった。院内で採用され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCDC67D167685A1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形外科で入院中。 脳梗塞疑いで神経内科からシロスタゾールが処方（朝２錠・夕２錠）となり、前回定期処方に合わせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D229C0DFDB39854
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１２（月）分の入院患者への注射払い出しの際、ニカルジピン注射液のオーダにて、２ｍｇ１Ａでの調剤をするとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB206D10006303A3C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中、日勤帯の検温に伺うと内服薬が１錠（バルプロ酸ナトリウム２００ｍｇ１錠）オーバーテーブルの上に置いてある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59926AB467FD2B8F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０：０５に救急室で看護師が医師から口頭指示でノルアドレナリンを開始と受けオーダー指示がないまま間違えてアドレナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7409DD2EFE9F45C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月１１日夜間入院した患者。１２日の日勤帯で緊急ＥＲＣＰのオーダーがはいった。ＥＲＣＰ前処置の塩酸ペチジンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC175492E0E6CDF95
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から再開となるルプラックと一緒に１包化されていたフロセミドを抜かずに前日に配薬カートにセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889F28FA473FD8B9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１（土）の夜勤看護師が、配薬ケース内に“薬が終わります”の紙が入っていることに気付き、脳外板に処方箋を挟...
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