事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
451件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB34636652DEE047C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／13眠前薬を配薬。本人希望でテーブル上のティッシュに錠剤６錠を全て出して渡す。 途中で床に落としてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E1B688CFF557ED5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／2準夜勤務者が内服実施入力を12／3夕に掛けていた。そのため、12／3準夜勤務の内服実施入力欄がない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70235B7E630D145B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は２１時にヴォトリエントを内服していた。準夜帯の受け持ちとして、寝前の巡視を行っていたところ他患者に摘便を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01076A2F2375D313
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8242D520AB9C807F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前から不穏行動あり、寝前にロゼレム１錠、クエチアピン１錠を内服している患者。定期分の追加として、クエチアピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFC43DED09E7C9BC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前トレシーバ注を８単位投与予定の患者の手技・単位確認に訪室すると、既に自己にて血糖測定し、１０単位を打ち終え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D06FC3ECEF773BB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理移行のため、患者持参の容器へセットする際、寝前薬のうちＰＴＰであったジプレキサをセットし忘れたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H939B18720072AC35
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイフェン配合錠が月・水・金曜日の朝夕で処方されており、付き添い者管理で内服中の患者。金曜〜日曜と日曜〜月曜に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79794E595CD1DC67
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬後の残薬確認のＷチェックを行ったときに、毎週水曜日に内服するフォミリアンが残っており、前日配薬でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B97DB71EE4E8E19
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミンＲ錠を配薬し忘れた。
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