事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20348AC86C5EE5A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者はBEP療法を施行中であり事象当日は3日目であった。 前回BEP療法時に腫瘍崩壊症候群を疑う眼瞼下垂・構...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4479CBD6ED30AEA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で2016/12/27に頚椎椎弓形成術を行った患者。既往に糖尿病があり、元々当院内分泌代謝科にか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF05C7B417896BD9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食早くの患者を長日勤で担当していた。食時介助は日勤で行うので、内服薬確認・投与も日勤で行うと思い込んだ。次勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E442896BAEAD15
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認のため訪室すると夕食後のナイキサン100mg、塩酸ミノサイクリンカプセル100mgに加え、翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D1E73C933909FD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日の深夜帯で緊急入院された患者の持参薬を、日勤帯で、持参薬処方されている分、準備したが、眠前薬の準備数が少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10500488EAEDA2E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時入院後すぐにルート確保し持続点滴開始。自室に戻り倦怠感強く本人入眠。15時1回排尿のため母と看護師介助で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5937D46E33BEE5F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース管理の患者へ夕食後薬を服用させた後に薬箱をオーバーテーブル上に置いたままにしており、訪室すると患者は翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFE0A4C832A63FE8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日、午前中より患者に使用中の人工呼吸器のリークアラームが鳴っており、臨床工学科と人工呼吸器の不備がないかをチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7AE28F4C5B7DA8D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日の夕食後に薬(乳酸カルシウム、ミヤBM)を投与しようとしたところ、28日寝前までの薬袋の中に28日分の夕...