事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF4A60519DD42863
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は1/11に行った持参薬鑑別の内容を11/11(前回)の持参薬鑑別報告書に追記してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66FE56FCCFBDB89F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月18日に深在性真菌症のため入院した患者。1月12日に貼り替えるべきであったツロブテロールテープを貼り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446A15768EF840
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃潰瘍疑いにて入院中の74歳女性。内服は看護師管理で、1回配薬行っていた。 5/2 夜勤者が夜分の内服確認字に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD45BC8DEC8D4AE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10日準夜勤務、16時情報収集した。「2/11〜スケールOFF Check飲み」と記入されており、2/11を見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE352D1A7E31B3E93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログ注ミリオペンを夕食前に15単位の指示があったが12単位に変更になっていることに気づかず、投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B313FB2D2D15718
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時指示の確認を怠り退院薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA33D2E2AC13EC38
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時睡眠導入剤希望のため詰所に来棟され担当を確認するが、夜勤者3人とも受け持っていないことが、カルテの分担表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53771D156F058F33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で1月2日の朝から内服開始となるチラージンS錠75μgの指示が出た。主治医より内服薬の処方が出たが、チラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA978A8A4E847DAE5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/27継続薬ボックスに、11/25夕〜内服予定のレボフロキサシン500mg1錠1日1回夕食後7日分処方が残...