事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDE364D8CF4FC91
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師に物品と器械展開を依頼した。もう一方のスタッフが担当していた手術が終了し、大動脈解離の手術部屋にきたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE61F1C6DDF558EAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による血管穿刺の介助をおこなった。血管確保後ベッドサイドに準備されている隣の患者の点滴チューブを確認が不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C0ECA7E96A1C71
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後に、「主食が嚥下粥200の患者に軟飯またはご飯が配膳されている」と連絡を受け、代替を持参した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF33F98BD1E4664C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロスタグランジンE2錠の内服にて分娩誘発をしている患者であった。受け持ち看護師が昼休憩に入るため、次回の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90BC0D92DC733311
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道アカラシアにて持続的に高カロリー輸液投与中の患者。本来12時から12時間でエルネオパ2号輸液1000mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA080250FAA38D107
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前中に膀胱留置カテーテルを抜去し、ドブタミン、ヘパリン終了し中心静脈点滴よりハンプのみつながっていた。心電図...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7F6DCF996665BC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器(機種:PB840)の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85382921648DCB76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方の誤りに気付かず、薬剤の過剰与薬となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499063E181602D30
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
右大腿部有棘細胞癌への手術直前に慢性心不全が見つかり手術が急遽中止され、心不全への方針が決まる前に急遽退院。循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2A94CFFABDDAA38
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日左眼手術に伴い朝食絶食。手術室で血圧高値でありニカルジピン1mL使用。患者より朝の血圧の内服をしていないと...