事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1162件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90153A0F47832AF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月１１日に最終のシーツ交換）１月１１?１６日の間で、眠前薬を配薬した際に、内服薬をベッドサイドに置き自分で内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54E665680ED4BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため内分泌科にフォローされている患者。各食後にヒューマリンＲの固定打ちの指示があり、配膳直前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H518ED280E046DFCB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は日直時に、翌日分の高カロリー輸液の取り揃えを行った際、アミパレン輸液２００ｍＬ２袋を１袋しか準備しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2391991828A8E564
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H984D6F4309880AFD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時、患者の点滴を点滴台のトレイに準備した。隣のトレイには同名患者の点滴があったが、その時には気付かなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE31A133DB9683B2E
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
産後初回歩行をスタッフ付添いなしで歩いた。 帰室後出血確認の為訪室すると、ベッドにおらずトイレの個室内にて排泄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7842C66A613831B8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペンタサ顆粒８包４×で処方されたが薬袋には本来１回２包のところを１包と記載して病棟へ払い出していた。服用中止と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAE5064D6E886EE4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示ではフォシーガ10ｍｇの処方であったが、規格違いの5ｍｇを調剤し病棟へ払い出してしまった。看護師も気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H476F05298F566E20
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自室で透析中、定期の毎食前血糖チェックの指示ある患者であるため、11時30分に血糖チェックを行い250ｍｇ／ｄ...
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