事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE16BCEF84F596C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で入院中の患者。内服はカレンダー管理していた。ファリーダックカプセル15mg1CA(朝食後)の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2F3CC6F6CB933E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは患者のガーゼ交換があったため、ガーゼ交換車を持って患者の元へ行った。消毒介助を行う際にプリービーシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B17EC7716CF2FC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性ストレス反応によるせん妄の疑いで入院中の患者。II型糖尿病の血糖コントロールのため内分泌代謝科からネシーナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB8A1493892C0664
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手出し調剤にてプレドニゾロン錠1mgの処方に対し、プレドニン錠5mgを取りそろえ、病棟へ払い出した。 患者家族...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09930648C5B4AE76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14からリンデロンに加注となっていた。12/16の日勤勤務者が前日のリンデロンが残っていることに気づき1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD582DE3A335F6484
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の朝の内服薬を配薬時にPDAで患者確認実施。その際に他患者から何度かナースコールがあり、薬を渡さずにナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88159C109FDE00D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日、ハイペンを含むその他処方の残数が少ない為、処方を依頼した。処方されたものにロキソプロフェンがあり、持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE220B3EBF8B7ED26
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後患者から「血圧の薬が無い」と言われ確認すると定時薬は別の箱に入っており昨日から配薬していなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1CD12DDEF49B890
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりトラムセット内服開始のため、本人へ内服について説明し手渡す。朝の内服確認をすると、「隠してもしょうがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A1B46ADE8F1A0A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(67歳)はうつ病の亜昏迷状態で、迷惑行為が続き肩・体幹・両上肢を拘束され、持続点滴をしていた。主治医は、...