事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
297件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEAD07E6D0AD968D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右脳出血の患者、左無視と注意障害があり内服の１日トレイを使用し自己管理訓練中であった。ダイニングで朝食を終えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F556B88F20AA6BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日から発熱があり点滴が開始となった。6時の点滴実施を忘れていた。日勤の看護師が気づき9時に実施する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7615AAF17D1C4F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部消化管内視鏡検査当日にエレンタールを内服する。検温のため訪室し確認のためエレンタール、朝食後薬は内服しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA431D25F114739
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直後に内服するカルタン錠を配薬する際、２錠配薬しなくてはいけないところを１錠のみしか配薬していなかった。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4316C812D17A0434
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入眠時のみＮＰＰＶを装着している患者である。１１／１４ 準夜勤務の看護師が患者に人工呼吸器を装着する。１１／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5476ED98EF330911
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定のため訪室すると、自己により血糖測定を行い２０４であった。スライディングでヒューマログ注８単位であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5922695A0E9C0D8B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝自己管理の内服薬の確認を行うとデノタスチュアブルが２日分、他リリカ、カロナールなどの薬剤が１日朝分多いのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H464C2E1B2653CAE7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて緊急クリッピング術後入院中（２日目）の患者。本体がビーフリード輸液の末梢静脈点滴より、ニカルジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07023C7DB3825D57
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号１５００ｍＬを投与中の患者。２つの小室があり開通が必要であるが、点滴作成時に１つの小室のみ開通さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E8A0F211D125EA5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の配薬時に起床時に内服するベネットを配薬していないことを発見する。以前より患者は毎週火曜日、起床時にベネ...
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