事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB8E7500BE3085DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬ投与ルートの接続が外れ薬剤がシーツにこぼれているのを休憩より戻った受け持ち看護師が発見した。発見時のＫＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21CF03FAAF7C13BA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／４、深夜帯勤務だった当事者が朝の内服の準備をしていたところ、夕食後の薬袋が一番手前に入っており、残薬数を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E33CFD662FA54DE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３：００に訪室したところ、２：００に残り３００ｍＬあった５?ＦＵ注が約２２０ｍＬになっているのを発見した。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BBAE266C9106FC9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時に前勤務者から、持続点滴のヴィーンＤ輸液が落ちにムラが４時間ほど遅れており、早めて滴下していると申し送られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293AEC68D6DEC962
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬のベプリコール錠５０ｍｇ１錠を渡し忘れていたことを薬袋交換時に気づいた。患者は就寝しており、医師にｓｋ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB513A16F0956E225
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務で翌日なくなるフェブリク内服薬を処方しようとしたが他患者の掲示板にて処方を依頼してしまった。次勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A694B6FEC186669
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背部悪性黒色腫のため化学療法の目的で入院していた。12月6日からタフィンラーカプセルを6時と18時、メキニスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18AD2998CFB6B070
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔気が出現していたが、夕方のグリベックを配薬。２０時未内服だったが「今は吐き気がある、後で飲む」と患者に言われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F9536C555928E4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞による心室中隔穿孔に対して閉鎖術施行された患者。帰室後PVC散発しており、受け持ち看護師から「キシロカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0FB4C19611AECE1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリセレブ投与の指示があった。末梢静脈ラインの逆血を確認し返血あり、シリンジで押す事可能。押した後も刺入部の腫...
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