事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
185件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF1E502C2AF9FDC8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複視、幻覚があり薬剤調整のために入院中。準夜帯から幻覚増強しており、部屋に付き添っていた際にゴミ箱に朝食後薬（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF8FDC4CEA15E66
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠重症悪阻に対して、エルネオパ１号輸液１０００ｍＬを２４時間で自然滴下していた。２２時の時点で残５００ｍＬあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ACC3EAF1489B446
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴本体、ドブタミン、フロセミドの持続点滴をしていた点滴支柱が、患者が起き上がった際にベッド上へ倒れた。倒れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2B7D4F0C957115B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月８日準夜帯において、リーダー看護師とダブルチェックした点滴に他患者のビタメジンを誤って混合し、３０ｍＬ程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2682D7F43747A3E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴オーダー終了後、点滴抜針指示あったが、点滴オーダーが４時までとなっていると思い込んでいた。日勤帯リーダーに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438A54A5290C96FC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
真珠腫性中耳炎の手術後２日目の患者。聴力低下のため、９／３０夕方にステロイド点滴を施行する予定だったが、１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5285829DD63EACC1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時３０分に帰室してきた喉頭摘出術を受けた患者。２０時のオーダーのカルチコール注１Ａを、他看護師が２２時に側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363004CCFF45FE86
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／２１ペースメーカー植え込み術を施行し、１９時に帰室していた。１９時より心電図モニターを心電図の子機からセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD83E69F5627A201
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の混注間違いしたものを投与した。２３：４５に０時追加予定の点滴を他患者の分も全て準備し、ダブルチェック後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2F509ED79AF99D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素０．５Ｌ／分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が０になっていることが発...
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