事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54E665680ED4BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため内分泌科にフォローされている患者。各食後にヒューマリンRの固定打ちの指示があり、配膳直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20348AC86C5EE5A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者はBEP療法を施行中であり事象当日は3日目であった。 前回BEP療法時に腫瘍崩壊症候群を疑う眼瞼下垂・構...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDE364D8CF4FC91
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師に物品と器械展開を依頼した。もう一方のスタッフが担当していた手術が終了し、大動脈解離の手術部屋にきたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE352D1A7E31B3E93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログ注ミリオペンを夕食前に15単位の指示があったが12単位に変更になっていることに気づかず、投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E1B688CFF557ED5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2準夜勤務者が内服実施入力を12/3夕に掛けていた。そのため、12/3準夜勤務の内服実施入力欄がない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D94BA700497EB7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日14時頃に緊急入院があり、心電図モニターの設定を行った。 ナースステーションのモニターに患者の名前を登録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB81338465274F35D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aの透析開始時、除水量を強化するため、4時間透析後ECUMモードで40分の除水をすることになった。治療経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88159C109FDE00D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日、ハイペンを含むその他処方の残数が少ない為、処方を依頼した。処方されたものにロキソプロフェンがあり、持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70235B7E630D145B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は21時にヴォトリエントを内服していた。準夜帯の受け持ちとして、寝前の巡視を行っていたところ他患者に摘便を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF1E502C2AF9FDC8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
複視、幻覚があり薬剤調整のために入院中。準夜帯から幻覚増強しており、部屋に付き添っていた際にゴミ箱に朝食後薬(...