事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ECC38D9EC93116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性上室性頻脈あるため、ビソノテープを0.5枚貼布している患者であった。 1月1日に一度ビソノテープを中止に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEAD07E6D0AD968D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脳出血の患者、左無視と注意障害があり内服の1日トレイを使用し自己管理訓練中であった。ダイニングで朝食を終えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B17EC7716CF2FC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性ストレス反応によるせん妄の疑いで入院中の患者。II型糖尿病の血糖コントロールのため内分泌代謝科からネシーナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11619DEBB3725F6F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ABG検6検/日実施しK:3.0mmol...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD45BC8DEC8D4AE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10日準夜勤務、16時情報収集した。「2/11〜スケールOFF Check飲み」と記入されており、2/11を見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF05C7B417896BD9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食早くの患者を長日勤で担当していた。食時介助は日勤で行うので、内服薬確認・投与も日勤で行うと思い込んだ。次勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32FE1994BF2266
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
「エブランチルカプセル15mg 2C 分2朝夕食後 7日分」の合計14Cを調剤する際,病棟からのPTPカットさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4CC445ADF4799B9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2 14:43 CF前処置の処方が発行された。検査2、3日前に内服するピコスルファート錠2.5mgは1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844F67EDBABA77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B6C425202CF2FE9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日、血圧高値で翌日分の点滴にニカルジピン2mg混注の指示あり。指示受けした日勤看護師は、薬剤部に混注できる...