事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE16BCEF84F596C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で入院中の患者。内服はカレンダー管理していた。ファリーダックカプセル15mg1CA(朝食後)の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2891132D433FA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号輸液1500mL+ヒューマリンR15単位がエルネオパ2号輸液1000mL+ヒューマリンR10単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA33D2E2AC13EC38
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時睡眠導入剤希望のため詰所に来棟され担当を確認するが、夜勤者3人とも受け持っていないことが、カルテの分担表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09930648C5B4AE76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14からリンデロンに加注となっていた。12/16の日勤勤務者が前日のリンデロンが残っていることに気づき1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF9D0349323D880A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射臨時処方を調剤中、イーケプラ点滴静注500mgの投与量に疑義が生じ、医師に確認後、正しい投与量に修正した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C0ECA7E96A1C71
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後に、「主食が嚥下粥200の患者に軟飯またはご飯が配膳されている」と連絡を受け、代替を持参した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H984D6F4309880AFD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、患者の点滴を点滴台のトレイに準備した。隣のトレイには同名患者の点滴があったが、その時には気付かなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE220B3EBF8B7ED26
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後患者から「血圧の薬が無い」と言われ確認すると定時薬は別の箱に入っており昨日から配薬していなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5937D46E33BEE5F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース管理の患者へ夕食後薬を服用させた後に薬箱をオーバーテーブル上に置いたままにしており、訪室すると患者は翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H476F05298F566E20
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自室で透析中、定期の毎食前血糖チェックの指示ある患者であるため、11時30分に血糖チェックを行い250mg/d...