事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF4A60519DD42863
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は1/11に行った持参薬鑑別の内容を11/11(前回)の持参薬鑑別報告書に追記してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66FE56FCCFBDB89F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月18日に深在性真菌症のため入院した患者。1月12日に貼り替えるべきであったツロブテロールテープを貼り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2F3CC6F6CB933E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは患者のガーゼ交換があったため、ガーゼ交換車を持って患者の元へ行った。消毒介助を行う際にプリービーシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4479CBD6ED30AEA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で2016/12/27に頚椎椎弓形成術を行った患者。既往に糖尿病があり、元々当院内分泌代謝科にか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E442896BAEAD15
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認のため訪室すると夕食後のナイキサン100mg、塩酸ミノサイクリンカプセル100mgに加え、翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB8A1493892C0664
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手出し調剤にてプレドニゾロン錠1mgの処方に対し、プレドニン錠5mgを取りそろえ、病棟へ払い出した。 患者家族...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE61F1C6DDF558EAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による血管穿刺の介助をおこなった。血管確保後ベッドサイドに準備されている隣の患者の点滴チューブを確認が不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D1E73C933909FD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日の深夜帯で緊急入院された患者の持参薬を、日勤帯で、持参薬処方されている分、準備したが、眠前薬の準備数が少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE31A133DB9683B2E
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
産後初回歩行をスタッフ付添いなしで歩いた。 帰室後出血確認の為訪室すると、ベッドにおらずトイレの個室内にて排泄...